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　ご売却予定の不動産について
訪問希望日 （※） 月 日 時頃
物件の種別 （※） 一戸建 マンション 土地
その他
物件所在地 （※） 郵便番号： -
都道府県：
市郡村町番地（建物名、部屋番号など）：

（マンションのご売却をご希望の場合は必須です）
建物（専有）面積 （※）
（土地の場合は不要です）		 ㎡位 ( 坪） 坪計算機
土地面積 （※）
（マンションの場合は不要です）		 ㎡位 ( 坪） 　
間取り 部屋数： 室 タイプ
築年月 年 ( 月） （西暦でご記入ください）
現況
ご名義
ご売却予定時期 年 ( 月 （西暦でご記入ください）
ご希望売却価格 万円ぐらい
お買い替えの有無 有り　 無し
 

　お客様情報
お名前（※） (例：鈴木 晴香）
フリガナ（※） (全角カタカナ）
性別 男性 ｜ 女性
年齢 歳
ご職業
ご家族人数 人
当社からのご連絡方法（※）
（複数選択可）
TEL　 FAX　 郵便　 E-MAIL
　＊連絡可能時間： 時
ご住所 物件所在地と同じ場合はこちらにチェック
郵便番号： -
都道府県：
市郡村町番地（建物名、部屋番号など）：
電話番号（※） (例：024-933-1234)
ＦＡＸ番号 (例：024-933-1234)
メールアドレス（※）
（確認用）
※携帯電話のメールアドレスをご入力する場合には、ドメイン指定や指定受信等の設定がされていないかどうかご確認下さい。また受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございますのでご注意ください。
 

　その他
ご要望など
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チラシ
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新聞紙面や雑誌の広告
知人にすすめられて
その他
ご記入が完了いたしましたら、「内容確認画面」ボタンを押してください。
（空欄の状態へ戻す場合は、こちらのボタンを押してください。）

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